Додаток 5
до постанови Кабінету Міністрів України
від 17 жовтня 2007 р. № 1228
Зразок
__________________________ центр соціальних служб для сім’ї, дітей та молоді
(найменування центру)
ОЦІНКА ПОТРЕБ ДИТИНИ
та здатності потенційного опікуна, піклувальника їх задовольняти
1. Загальні дані про дитину:
прізвище _________________________________________________________
ім’я _____________________________________________________________
по батькові _______________________________________________________
дата народження ___________________________________________ ____ р.
вік ______________________________________________________________
вік на момент влаштування у сім’ю опікуна, піклувальника ______________
2. Дані про опікуна, піклувальника:
адреса ______________________________ номер телефону ______________
прізвище _________________________________________________________
ім’я _____________________________________________________________
по батькові _______________________________________________________
рік народження ___________________________________________________
освіта ___________________________________________________________
спеціальність _____________________________________________________
місце роботи _____________________________________________________
посада ___________________________________________________________
національність ____________________________________________________
віросповідання ____________________________________________________
Діти, що проживають у сім’ї опікуна, піклувальника:
рідні діти, усиновлені (віком до 18 років): _____________________________
прізвище, ім’я _____________________________________________________
дата народження ___________________________________________ ____ р.
Інші особи, що проживають у сім’ї (якщо такі є)
Прізвище, ім’я, по батькові
Дата народження
Ступінь родинних зв’язків
1.
2.
3.
3. Дата початку заповнення бланків анкети
день
місяць
рік
4. Оцінка потреби в розвитку, вихованні, утриманні дитини
Складові оцінювання
Стан на момент оцінки
Очікувані зміни
1)
стан здоров’я
стан фізичного здоров’я (хронічні хвороби, ускладнення, захворювання протягом останнього періоду тощо)
фізичний розвиток (відповідність віковим показникам, будова тіла тощо)
стан психічного здоров’я (наявність відхилення від норм, емоційний стан, самооцінка)
дані про щеплення
2)
адаптація в сім`ї, опікуна, піклувальника
емоційна реакція дитини на членів сім’ї
стосунки з членами сім`ї, їх родичами, друзями
3)
стосунки з дитячим оточенням
специфіка побудови стосунків з однолітками
наявність друзів, товаришів
стосунки в дитячому колективі дошкільного закладу, школі, інших навчальних закладів
стосунки з дітьми за місцем проживання
можливість розширення кола спілкування з однолітками (участь у діяльності позашкільного закладу, громадських організацій)
4)
контакти з біологічними родичами
можливість позитивних контактів з біологічними батьками
контакти з іншими родичами
5)
навчання
успішність у навчанні
розвиток особливих здібностей
рівень умінь і навичок з урахуванням вікового розвитку
5. Вирішення юридичних питань
Складові оцінювання
Стан на момент оцінки
Очікувані зміни
статус дитини
виявлення та вирішення немайнових, майнових прав дитини
6. Умови проживання дитини
Складові оцінювання
Стан на момент оцінки
Очікувані зміни
наявність місця для відпочинку, необхідного для життя дитини обладнання
забезпечення техніки безпеки у приміщенні
7. Самостійність
Складові оцінювання
Стан на момент оцінки
Очікувані зміни
уміння подбати про себе (з урахуванням віку), самообслуговування, володіння побутовою технікою тощо
уміння розв’язувати побутові проблеми за межами місця проживання (навички з придбання товарів у магазинах, аптеках тощо)
досвід використання кишенькових грошей
уміння організовувати своє дозвілля
8. Підготовка до самостійного життя після припинення піклування
профорієнтація та отримання професії
розв’язання проблеми майбутнього місця проживання
9. Оцінка здатності опікуна, піклувальника створювати сприятливі умови для розвитку, виховання, утримання дитини
Складові оцінки
Стан на момент оцінки
Очікувані зміни
стан здоров’я членів сім’ї
адаптація сім’ї до дитини
стосунки між членами сім’ї (наявність конфліктів, проблем тощо)
готовність членів сім’ї до контактів дитини з біологічними батьками, родичами
створення умов для проживання дитини
стосунки біологічних дітей і дітей, що перебувають під опікою, піклуванням
уміння опікуна, піклувальника розв’язувати проблеми дітей
орієнтованість опікуна, піклувальника на підготовку дитини до самостійного життя
Підготував ___________________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові соціального працівника, що склав цей акт)
_____________________
_____ __________________ 200 __ р.
(підпис)
Директор центру соціальних служб
для сім’ї, дітей та молоді
________________
______________
(підпис)
(ініціали та прізвище)