Президенту

БФ «Щаслива дитина»

Павлову Альберту

________________________________

(П.І.Б. батька/опікуна)

Паспортні дані:

Тел.

Адреса:

Заява

Я, ______________________________________, звертаюся до БФ «Щаслива дитина», сайту www.deti.zp.ua з проханням про інформаційну підтримку. Прошу розмістити на сайті інформацію про мого сина ________________________________, який проходить лікування в _____________________________________________ з діагнозом ________________________________________________ з метою отримання допомоги для його лікування. Для розміщення звернення я надаю до БФ «Щаслива дитина» копії документів, виписки з історії хвороби та фотографії, надаю згоду на публікацію зазначених документів і фотографій у мережі Інтернет та в засобах масової інформації.

Зобов’язуюся щомісячно надавати інформацію про пожертви, отримані іншими способами, на лікування дитини.

Отримані пожертви зобов’язуюся використовувати виключно на лікування дитини в закладах традиційної медицини.

У разі, якщо кошти, зібрані за інформаційної підтримки фонду та порталу www.deti.zp.ua, не були використані для лікування дитини, зобов’язуюся передати ці кошти на лікування іншої тяжкохворої дитини, яка потребує допомоги, або на потреби лікувального закладу.

_________ __________

(дата ) (підпис)