Дети Запорожья лого

АКТ обстеження житлово-побутових умов потенційного опікуна, піклувальника

40348 Кабинет Министров Украины

Додаток 2

до постанови Кабінету Міністрів України

від 17 жовтня 2007 р. № 1228

Зразок

АКТ

обстеження житлово-побутових умов

потенційного опікуна, піклувальника

Нами, _______________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові, посада осіб, що проводили обстеження умов проживання)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________,

на підставі _______________________________________________________

(заяви громадянина, письмового доручення органу опіки та піклування, запиту суду, _________________________________________________________________

повідомлення про дитину, позбавлену батьківського піклування, тощо)

проведено з метою ________________________________________________

(призначення опікуна, піклувальника)

_________________________________________________________________

обстеження умов проживання за адресою _____________________________

(область (місто),

_________________________________________________________________.

район, село, вулиця, будинок, квартира)

Житло розташоване на ___ поверсі ____-поверхового будинку, складається з ___ кімнат __________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

Санітарно-гігієнічні умови ______________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

Для виховання, розвитку та проживання дитини створено (не створено) умови __________________________________________________

_________________________________________________________________.

За зазначеною адресою проживають і мають постійне місце реєстрації:

_________________________________________________________________

(прізвище, ім’я по батькові, дата народження, родинний ступінь зв’язку)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

Посадові особи, що склали акт:

___________ _____________ __________________________

(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)

___________ _____________ __________________________

(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)

___________ _____________ __________________________

(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)

З актом ознайомлений (ознайомлена)

_________________ ______________________________________

(підпис) (ініціали та прізвище потенційного опікуна, піклувальника)

_____________________

Внимание! Русская версия сайта больше не обновляется. Актуальная информация размещена в украинской версии